Когнітивно-біхевіоральна терапія залежних.
А. Б. Карачевський
Асистент кафедри психіатрії та наркології НМУ ім. О.О.Богомольця
На сьогоднішній день допомогу алкозалежним як в Росії [1], так і в Білорусії [2], представлена, в основному, або детоксикацією, або, за терміном Є.М.Крупицького, «сциентистки декорированным шаманством»: «торпедуванням», «кодуванням», магнітно-резонансною терапією, транскраніальною стимуляцією та іншими подібними методиками [3]. Але поряд з цим розвиваються й науково-обґрунтовані методики [4-6].
Аналіз Українського ринку послуг алкозалежним в Інтернеті та періодичній пресі додає ще феноменальні формулювання: «введення солей важких металів у спинний мозок», «викочування яйцями алкоголізму» і «лікування алкоголізму по фотографії».
Допомога для наркозалежних розширена за рахунок програм замісної терапії, соціальної реабілітації ВІЛ-інфікованих, релігійних реабілітаційних центрів і центрів, які працюють за Міннесотською моделлю реабілітації [7]. Та й таким пацієнтам шарлатани від медицини пропонують «закодуватися» і «підшитися» від наркотиків.
І це при тому, що весь світ вже керується зовсім іншими підходами в допомозі залежним [8, 9].
Один з найбільш використовуваних підходів - когнітивно-біхевіоральна терапія (КБТ). Це один з не багатьох напрямків психотерапії з науково доведеною ефективністю. Численні дослідження надали емпіричні докази ефективності КБТ в лікуванні психічних розладів, у тому числі при депресії [10], тривожних розладах [11] і шизофренії [12-14].
КБТ пояснює психологічні проблеми, як наслідок некоректної переробки інформації, що надходить у мозок. У результаті, людина робить помилкові висновки і неефективно керує своєю поведінкою. В основу когнітивно-поведінкової психотерапії покладена корекція помилкових висновків, що дозволяє змінити ставлення до проблемних реакцій і виправити поведінкові помилки.
КБТ може гармонійно поєднуватися з фармакотерапією і будь-яким психотерапевтичним підходом, доповнюючи і збагачуючи його ефективність, дозволяючи досягати стабільних результатів в терапії і консультуванні, не випадково цей метод входить в обов'язкові програми підготовки Європейських фахівців.
Ефективність втручань когнітивно-поведінкової психотерапії для дорослих пацієнтів із залежністю, доведена клінічними дослідженнями [15-19]. У зв'язку з акцентом на навчанні навичкам вирішення проблемних ситуацій і постійної відпрацьовуванням цих навичок на практичних заняттях, КБТ виявилася ефективним методом лікування, що знижує вживання психоактивних речовин і попереджає рецидиви. Було встановлено, що процес навчання відіграє важливу роль у розвитку розладів, викликаних вживанням психоактивних речовин. З цього випливає, що процес навчання може також допомогти людям зменшити вживання психоактивних речовин або не вживати зовсім. КБТ сумісна з іншими методами лікування залежностей, включаючи програми 12 кроків, груповою психотерапію, сімейними втручаннями, фармакотерапією і програмами замісної терапії [16, 19].
Основні цілі КБТ: «допомогти пацієнтам усвідомлювати, уникати і долати залежність». Тобто усвідомлювати ситуації, в яких вони найчастіше вживають психоактивні речовини, уникати таких ситуацій, коли це необхідно, і долати/вирішувати більш ефективно низку проблем і проблемних форм поведінки, пов'язаних зі зловживанням психоактивними речовинами. Деякі особливості індивідуальної КБТ роблять її перспективним методом лікування розладів, викликаних вживанням психоактивних речовин. Хоч групові методи лікування подібних розладів мають свої переваги, зокрема, моделювання взаємовідносин і створення нових систем підтримки, вони також мають низку недоліків. Індивідуальний метод лікування дає широкі можливості зосередити увагу на конкретних проблемах і особливостях пацієнта. Індивідуальний підхід також дозволяє терапевту пристосовувати втручання, відповідно до готовності пацієнта до змін, до їх цілей і до їх сильних і слабких сторін при освоєнні конкретних навичок. КБТ вимагає ретельного вивчення форм поведінки, пов'язаних з вживанням психоактивних речовин, цьому процесу приділяється велика увага під час індивідуальних сесій.
Когнітивна терапія створена за для того, щоб знижувати вираженість негативних афективних станів і дезадаптивної поведінки, кидаючи виклик переконанням пацієнта і змінюючи як їх, так і спосіб переробки інформації. Після публікації в 1993 році роботи Аарона Бека «Когнітивна терапія зловживання психоактивними речовинами» застосування цього методу для лікування розладів, викликаних вживанням ПАР, різко зросла [20]. У цій роботі Beck та його співробітники застосували основні положення когнітивної терапії до лікування адиктивної поведінки. Визнаючи велику роль переконань у формуванні дезадаптивної поведінки; когнітивна терапія спрямована на конкретні очікування і переконання пацієнта, а саме, пов'язані з ПАР переконання і автоматичні думки, які сприяють розвитку патологічного потягу.
Розуміння того, як основні адиктивні переконання впливають на поведінку, може бути корисним для направлення змін в поведінці пацієнтів. Основна теза полягає в тому, що якщо адиктивні переконання змінити, то пацієнт може прийняти рішення на користь утримання. Впродовж терапії, фахівці допомагають пацієнтам висловити свої основні переконання і автоматичні думки, наскільки це можливо, зосередившись на зміні та подоланні деструктивних адиктивних переконань, яких пацієнти можуть дотримуватися.
КБТ представляє собою короткочасний, дещо стислий метод, що включає структуровану діяльність і адаптивні очікування. Під час індивідуальної КБТ пацієнт може без побоювань висловлювати свої думки і змінювати їх, формувати самоефективність і встановлювати відповідні кордони в рамках терапевтичних взаємин. Очікування при цьому полягають у тому, що кожне завдання буде відпрацьовуватися з членами родини, однолітками, співробітниками та іншими людьми з оточення пацієнта.
Особливості поведінкової терапії:
• Спрямована на дезадаптивну поведінку, а не на передбачувані причини.
• Працює за принципом «тут і тепер».
• Використовує конкретні, чітко сформульовані цілі лікування.
• Вибирає методи лікування, які відповідають конкретним виявленим проблемам.
• Піддає свої методи емпіричній перевірці (наприклад, методи повинні викликати бажані зміни, такі як виконання завдання або досягнення мети)
• Використовує принципи навчання для зміни дезадаптивної поведінки.
Сильні сторони застосування КБТ при розладах, викликаних вживанням ПАР:
• Стимулює співробітництво у відносинах пацієнт-терапевт.
• Вимагає участі пацієнтів (активність, а не пасивність).
• Високий рівень структурованості і цілеспрямованості.
• Підхід до проблеми вживання ПАР як до технологічної проблеми, що вимагає технологічного рішення. Навчає пацієнтів застосовувати вміння, а не тільки «силу волі» для збереження стану утримання.
• Допомагає пацієнтам змінювати погляди на самих себе, на своє життя і своє майбутнє.
Когнітивно-поведінкова психотерапія - найбільш популярний метод у світовому професійному співтоваристві; це один з небагатьох напрямків психотерапії з науково доведеною ефективністю.
Когнітивно-поведінкова психотерапія пояснює психологічні проблеми, як наслідок некоректної переробки інформації. В наслідок чого, людина робить помилкові висновки і виявляється неспроможною ефективно керувати своєю поведінкою. Основою когнітивно-поведінкової психотерапії є корекція помилкових переконань, що дозволяє змінити ставлення до проблемних реакцій і виправити поведінкові помилки.
Когнітивно-поведінкова психотерапія припускає, що проблеми людини виникають через спотворення сприйняття реальності, що базується на невірних уявленнях, які, у свою чергу, виникли в результаті невірного навчання в процесі розвитку особистості. Сенс терапії полягає у пошуку помилкових стратегій мислення, а також в освоєні альтернативного, більш реалістичного способу сприйняття довкілля.
Сьогодні саме когнітивна психотерапія є високоефективним методом лікування розладів різного типу. Низка проведених досліджень показали, що когнітивна психотерапія особливо високих результатів досягла в усуненні депресій. Дана терапія ефективно знімає стан тривоги у людей. Також було відзначено, що когнітивно-поведінкова психотерапія знижує ймовірність виникнення рецидиву захворювання в майбутньому.
Когнітивна психотерапія взаємопов'язана з поведінковою психологією. Когнітивна психотерапія працює, коли треба знайти нові форми поведінки, побудувати майбутнє, закріпити результат. Техніки когнітивно-біхевіоральної психотерапії постійно використовуються на певних етапах терапії в комплексі з іншими підходами.
Когнітивний підхід до емоційних розладів змінює погляд людини на себе і свої проблеми. Відмовившись від уявлення про себе як про безпорадну жертву обставин, людина отримує можливість побачити в собі істоту, яка схильна як народжувати помилкові ідеї, так і спроможна виправити їх. Визнав і виправив помилки мислення, можливо жити на більш високому рівні самореалізації.
Найбільш широко когнітивно-поведінкова психотерапія застосовується в клінічній практиці, психологічному консультуванні, коучинзі та роботі з персоналом на підприємствах.
Для практикуючих фахівців зручність когнітивно-поведінкової психотерапії полягає в тому, що вона може гармонійно поєднуватися з будь-яким психотерапевтичним підходом, доповнюючи і збагачуючи його ефективність. Але довготривалих програм навчання на теренах України майже немає.
20 листопада 2009, спільно з Інститутом психотерапії та клінічної психології РФ, в Києві почалася навчальна програма для психологів та психотерапевтів з когнітивно-поведінкової психотерапії. Ця програма розроблена Британською асоціацією когнітивно-поведінкових психотерапевтів (BABCP), проходить в режимі теорія-тренінг-практикум, складається з декількох циклів, розрахована на аудиторію клінічних психологів, психотерапевтів, психіатрів. Проте вона досить кошторисна. В липні 2010 року почала свою роботу Київська інтервізійна група КБТ. Друга навчальна програма з КБТ даного інституту починається 10-12 грудня 2010 року.
Ще, з 20 жовтня 2010 року у Львові планує розпочати свою роботу «Школа психологічного консультування» при Українському Католицькому Університеті, яка започатковує дворічний навчальний проект за напрямком когнітивно-поведінкової терапії, а з 19 листопада в Києві планується базовий курс КПП Інститутом інтегративної когнітивно-поведінкової терапії.
Але, насправді, це крапля в морі необхідності такої підготовки.
Потрібні об’єднані зусилля всіх зацікавлених спеціалістів, які практикують когнітивно-поведінкову терапію в Україні для широкого впровадження наукового підходу в практиці психологічної та психотерапевтичної допомоги.
Список літератури:
1. Менделевич В.Д. Парадоксальность принципов современной российской наркологии //Российский психиатрический журнал, 2004, №6, с.24-29.
2. Александров, А.А. «Код Да`Вженко», или еще раз к вопросу о так называемой «стрессопсихотерапии» / А.А. Александров, К.Ю. Королев, О.Р. Айзберг // Психиатрия. – 2008. – № 2. – С. 121–127.
3. Крупицкий Е.М. Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины. // Сборник аналитических очерков и статей «На пути к профессиональной наркологии». Москва, 2008. - С. 31-34.
4. Когнитивно-поведенческие вмешательства в терапии зависимости от психоактивных веществ. Москва, Российская Федерация, УНП ООН. – 2007. - 60 с.
5. Плоткин, Ф.Б. Компьютерное биоуправление – новый метод стабилизации ремиссий у аддиктивных пациентов / Ф.Б. Плоткин // Психотерапия и клинич. психология. – 2008. – №4. – С. 42-44.
6. Королев К.Ю. Алкогольная зависимость. Жизнь над пропастью - Мн.: "Мет", 2004. - 127с.
7. Вієвський А.М., Дворяк С.В., Сидяк С.В. Лікування наркозалежності в Україні та оцінка його ефективності. Звіт про дослідження. К., 2008. – 186 с.
8. Стратегії лікування алкогольних проблем: Пер. з гол. - К.: Сфера, 1999. - 168 с.
9. US National Institute for Drug Abuse (NIDA), "Principles of Drug Addiction Treatment: A Research-Based Guide," NIH Publication No. 99-4180, October 1999, http://www.nida.nih.gov/PODAT/PODATindex.html
10. Beck, A. T. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York; International Universities Press, 1976. - 196.
11. Beck, A. T. Cognitive approaches to panic disorders. Theory and therapy. In S. Rachman, & J. Maser (Eds.), Panic: Psychological perspectives. 1987. - P. 91-109.
12. Cognitive Behavior Therapy for Schizophrenia. Turkington D., Kingdon D., Weiden P.J. Am J Psychiatry 163:3, March 2006, р. 365 – 373.
13. Velligan D. I. Cognitive Behavior Therapy for Psychosis: Where Have We Been and Where Are We Going? Schizophr Bull, September 1, 2009; 35 (5): 857 - 858.
14. Predictors of Outcome in Brief Cognitive Behavior Therapy for Schizophrenia. Brabban A., Tai S., Turkington D. Schizophrenia Bulletin 2009 35 (5). Р. 859-864.
15. Carroll, K. M. A Cognitive-Behavioral Approach: Treating Cocaine Addiction. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, 1998.
16. Kadden, R., Carroll, K. M., Donovan, D., Cooney, N., Monti, P., Abrams, D., Litt, M., and Hester, R. Cognitive-Behavioral Coping Skills Therapy Manual: A Clinical Research Guide for Therapists Treating Individuals with Alcohol Abuse and Dependence. NIAA Project MATCH Monograph Series Vol. 3. (ADM) 92-1895. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1992.
17. Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. eds. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. New York: Guilford, 1985.
18. Monti, P. M., Abrams, D. B., Kadden, R. M., & Cooney, N. L. Treating Alcohol Dependence. New York: Guilford, 1989.
19. Woody, DE, Luborsky, L., McClellan, AT, O'Brien, CP, Back, AT Psychoterapy for opiate addicts: Does it help? Archives of General Psychiatry, 40. p. 1081-1086.
20. Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F., & Liese, B. S. Cognitive Therapy of Substance Abuse. New York: Guilford, 1993.
